Ήπαρ

Οι χειρουργικές παθήσεις του ήπατος αποτελούν σημαντικό κεφάλαιο της Χειρουργικής. Περιλαμβάνουν τις πρωτοπαθείς και μεταστατικές νεοπλασίες, τις καλοήθεις εστιακές βλάβες, τις παρασιτικές κύστεις, τα ηπατικά αποστήματα, τις κακώσεις και τις παθήσεις που απαιτούν μεταμόσχευση.

Χειρουργική ανατομία

• Το ήπαρ διαιρείται λειτουργικά σε δεξιό και αριστερό ήπαρ και σε οκτώ λειτουργικά τμήματα κατά Couinaud (I–VIII).
• Κάθε τμήμα έχει σχετικά ανεξάρτητη πυλαία αιμάτωση και χοληφόρο παροχέτευση.
• Η πυλαία φλέβα μεταφέρει το μεγαλύτερο μέρος της αιματικής ροής στο ήπαρ, ενώ η ηπατική αρτηρία παρέχει αρτηριακό αίμα.
• Οι ηπατικές φλέβες παροχετεύουν το αίμα στην κάτω κοίλη φλέβα.

Η τμηματική ανατομία επιτρέπει ανατομικές εκτομές, όπως τμηματεκτομή, δεξιά ή αριστερή ηπατεκτομή. Πριν από μια εκτομή πρέπει να εξασφαλιστεί επαρκές λειτουργικό υπόλειμμα ήπατος (future liver remnant, FLR), ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικής ηπατικής ανεπάρκειας.

Ταξινόμηση των χειρουργικών παθήσεων

Κατηγορία	Βασικές παθήσεις
Κακοήθεις όγκοι	Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, χολαγγειοκαρκίνωμα, μεταστάσεις
Καλοήθεις βλάβες	Αιμαγγείωμα, εστιακή οζώδης υπερπλασία, ηπατικό αδένωμα
Κυστικές παθήσεις	Απλές κύστεις, πολυκυστική νόσος, εχινοκοκκίαση
Λοιμώξεις	Πυογόνο και αμοιβαδικό απόστημα
Τραύμα	Αμβλύ ή διατιτραίνον τραύμα, ηπατική ρήξη και αιμορραγία
Αγγειακές παθήσεις          Τελικού σταδίου νόσος	Κίρρωση με επιπλοκές και ενδείξεις μεταμόσχευσης

Κακοήθεις νεοπλασίες ήπατος

1 – Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC)

Είναι ο συχνότερος πρωτοπαθής κακοήθης όγκος του ήπατος. Αναπτύσσεται συχνά σε έδαφος χρόνιας ηπατικής νόσου, ιδίως κίρρωσης και χρόνιας λοίμωξης από HBV ή HCV.

Κλινική εικόνα

• Συχνά ασυμπτωματικό στα αρχικά στάδια.
• Απώλεια βάρους, ανορεξία, άλγος δεξιού υποχονδρίου.
• Επιδείνωση προϋπάρχουσας κίρρωσης.
• Σε προχωρημένη νόσο, ασκίτης, ίκτερος ή ηπατική ανεπάρκεια.

Διάγνωση

• Υπερηχογράφημα για επιτήρηση ασθενών υψηλού κινδύνου.
• Πολυφασική αξονική ή μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό.
• Α-φετοπρωτεΐνη (AFP): χρήσιμος δείκτης, αλλά φυσιολογική τιμή δεν αποκλείει καρκίνο.
• Βιοψία σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όταν η απεικόνιση δεν είναι διαγνωστική.

Χειρουργική αντιμετώπιση

• Ηπατεκτομή: όταν ο όγκος είναι εξαιρέσιμος, η ηπατική λειτουργία επαρκής και το αναμενόμενο υπόλειμμα ασφαλές.
• Μεταμόσχευση ήπατος: σε επιλεγμένους ασθενείς, όταν πληρούνται τα κατάλληλα ογκολογικά κριτήρια.
• Τοπικές θεραπείες: θερμική κατάλυση, διαρτηριακές τεχνικές ή άλλες θεραπείες, ανάλογα με το στάδιο.

Η επιλογή εξαρτάται από το φορτίο του όγκου, την πυλαία υπέρταση, τη λειτουργία του ήπατος και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

2 – Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα

Κακοήθης όγκος που προέρχεται από το επιθήλιο των ενδοηπατικών χοληφόρων.

• Μπορεί να εμφανιστεί ως συμπαγής μάζα ή διηθητική βλάβη.
• Πιθανά ευρήματα είναι απώλεια βάρους, κοιλιακό άλγος και, σε ορισμένες περιπτώσεις, χολόσταση.
• Η διάγνωση βασίζεται κυρίως σε αξονική, μαγνητική και κατάλληλη σταδιοποίηση.
• Η δυνητικά ιάσιμη θεραπεία είναι η πλήρης χειρουργική εκτομή με αρνητικά όρια (R0), όταν είναι εφικτή, συχνά με λεμφαδενικό καθαρισμό.

Η υποτροπή είναι σημαντική πιθανότητα και η συμπληρωματική ογκολογική θεραπεία εξετάζεται με βάση τα παθολογοανατομικά ευρήματα και τις σύγχρονες οδηγίες.

• Ηπατικές μεταστάσεις

Οι μεταστάσεις είναι συχνότερες από τους πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκους του ήπατος. Συχνή πρωτοπαθής εστία είναι ο καρκίνος του παχέος εντέρου.

Αρχές αντιμετώπισης:

• Σταδιοποίηση της πρωτοπαθούς νόσου και έλεγχος για εξωηπατικές μεταστάσεις.
• Αξιολόγηση αριθμού, μεγέθους και κατανομής των μεταστάσεων.
• Εκτίμηση δυνατότητας πλήρους εκτομής με επαρκές λειτουργικό υπόλειμμα ήπατος.
• Συνεργασία χειρουργού, ογκολόγου, ακτινολόγου και παθολογοανατόμου.

Σε επιλεγμένες μεταστάσεις από καρκίνο παχέος εντέρου, η ηπατεκτομή μπορεί να προσφέρει μακροχρόνια επιβίωση και σε ορισμένους ασθενείς πιθανότητα ίασης.   

Καλοήθεις όγκοι ήπατος
1 – Αιμαγγείωμα

• Συχνότερη καλοήθης ηπατική βλάβη.
• Συνήθως τυχαίο εύρημα, ασυμπτωματικό.
• Χαρακτηριστική εικόνα σε υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική.
• Χειρουργείο σπάνια απαιτείται· εξετάζεται σε ειδικές περιπτώσεις συμπτωμάτων ή επιπλοκών και μετά από εξειδικευμένη εκτίμηση.

2 – Εστιακή οζώδης υπερπλασία (FNH)

• Καλοήθης υπερπλαστική βλάβη, συχνά με κεντρική ουλή.
• Συνήθως δεν απαιτεί θεραπεία όταν η διάγνωση είναι σαφής.
• Χειρουργική εκτομή δεν ενδείκνυται συνήθως.

3 – Ηπατικό αδένωμα

• Σχετίζεται μεταξύ άλλων με οιστρογόνα και ορισμένους μεταβολικούς παράγοντες.
• Κλινικά σημαντικοί κίνδυνοι είναι η αιμορραγία και, σε ορισμένους υποτύπους, η κακοήθης εξαλλαγή.
• Η αντιμετώπιση εξαρτάται από το φύλο, το μέγεθος, την αύξηση, τον μοριακό υπότυπο και τους παράγοντες κινδύνου.
• Η εκτομή εξετάζεται ιδίως σε άνδρες, σε βλάβες υψηλού κινδύνου ή σε επιλεγμένες μεγάλες/επίμονες βλάβες.

***  Μια τυπική καλοήθης βλάβη δεν χειρουργείται αυτομάτως. Η ακριβής διάγνωση με απεικόνιση και η εκτίμηση από εξειδικευμένη ομάδα είναι κρίσιμες.

4 – Κυστικές και παρασιτικές παθήσεις

Εχινοκοκκίαση του ήπατος

Προκαλείται από το Echinococcus granulosus και αποτελεί σημαντική πάθηση στην περιοχή της Μεσογείου.

Κλινική εικόνα: ασυμπτωματική κύστη, κοιλιακό άλγος, αίσθημα πληρότητας ή επιπλοκές λόγω πίεσης, λοίμωξης ή ρήξης.

Διάγνωση:

• Υπερηχογράφημα για ταξινόμηση της κύστης κατά WHO-IWGE.
• Αξονική ή μαγνητική για ανατομική εκτίμηση και επιπλοκές.
• Ορολογικές εξετάσεις ως συμπληρωματικό στοιχείο.

Αντιμετώπιση: εξαρτάται από το στάδιο, το μέγεθος, τη θέση και τις επιπλοκές. Μπορεί να περιλαμβάνει παρακολούθηση, αλβενδαζόλη, ειδικές διαδερμικές τεχνικές σε κατάλληλες κύστεις ή χειρουργική θεραπεία.

Κύριες χειρουργικές επιπλοκές είναι η ρήξη, η διαφυγή περιεχομένου, η αναφυλαξία, η επιμόλυνση και η επικοινωνία με τα χοληφόρα. Η απλή παρακέντηση μιας ύποπτης εχινοκοκκικής κύστης χωρίς εξειδικευμένο πρωτόκολλο πρέπει να αποφεύγεται.

• Απλές ηπατικές κύστεις

Οι περισσότερες είναι ασυμπτωματικές και δεν χρειάζονται θεραπεία. Όταν προκαλούν σημαντικά συμπτώματα ή επιπλοκές, μπορεί να γίνει λαπαροσκοπική αποστέγαση (fenestration). Πρέπει να αποκλείονται σύνθετες κυστικές νεοπλασίες πριν από την επιλογή της θεραπείας.

5 – Ηπατικά αποστήματα

Διακρίνονται κυρίως σε:

• Πυογόνα: βακτηριακής αιτιολογίας.
• Αμοιβαδικά: Entamoeba histolytica.

Διάγνωση: πυρετός, άλγος δεξιού υποχονδρίου, φλεγμονώδεις δείκτες και απεικόνιση με υπερηχογράφημα ή αξονική.

Θεραπεία:

1. Αντιμικροβιακή αγωγή κατάλληλη για την αιτία.
2. Διαδερμική αναρρόφηση ή παροχέτευση, όταν ενδείκνυται.
3. Χειρουργική παροχέτευση ή άλλη επέμβαση σε επιλεγμένες περιπτώσεις αποτυχίας της λιγότερο επεμβατικής θεραπείας, ρήξης ή σύνθετης ανατομίας.

Η διαδερμική παροχέτευση αποτελεί συχνά την αρχική επεμβατική προσέγγιση στα πυογόνα αποστήματα.

Τραύμα ήπατος

Το ήπαρ είναι ένα από τα συχνότερα τραυματιζόμενα συμπαγή όργανα στην κοιλιακή χώρα. Οι κακώσεις μπορεί να προκύψουν από αμβλύ τραύμα, όπως τροχαίο ατύχημα, ή από διατιτραίνον τραύμα.

Ταξινόμηση και κλινική αξιολόγηση

Η βαρύτητα ταξινομείται ανατομικά με το σύστημα AAST, από βαθμό I έως VI.

Κύρια κλινικά στοιχεία:

• Αιμοδυναμική αστάθεια και αιμορραγικό shock.
• Κοιλιακό άλγος ή περιτοναϊκά σημεία.
• Πτώση αιμοσφαιρίνης.
• Ελεύθερο ενδοπεριτοναϊκό υγρό στην υπερηχογραφία FAST.

Διαγνωστική προσέγγιση

• FAST/eFAST για ταχεία ανίχνευση ελεύθερου υγρού.
• Αξονική τομογραφία με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς.
• Συνεχής κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση, όταν επιλέγεται συντηρητική αντιμετώπιση.

Θεραπεία

• Αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής

Συνήθως προτιμάται μη χειρουργική αντιμετώπιση, ανεξάρτητα από τον ανατομικό βαθμό της κάκωσης, εφόσον δεν υπάρχει άλλη ένδειξη επείγοντος χειρουργείου και είναι διαθέσιμη κατάλληλη παρακολούθηση. Ο εμβολισμός μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένη αρτηριακή αιμορραγία.

• Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής

Απαιτείται άμεση αναζωογόνηση και έλεγχος της αιμορραγίας. Όταν η αστάθεια αποδίδεται στην ενδοκοιλιακή αιμορραγία και ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην ανάνηψη, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.

Στο χειρουργείο, αρχικός στόχος είναι ο έλεγχος της αιμορραγίας και της διαφυγής χολής. Σε βαριές κακώσεις μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική damage control, με οριστική αντιμετώπιση σε δεύτερο χρόνο. Οι εκτεταμένες ηπατεκτομές αποφεύγονται συνήθως στην αρχική φάση.

Αγγειακές παθήσεις

Πάθηση	Βασική κλινική σημασία	Αντιμετώπιση
Θρόμβωση πυλαίας φλέβας	Πυλαία υπέρταση, πιθανή εντερική ισχαιμία σε οξείες επιπλεγμένες περιπτώσεις	Αντιπηκτική ή επεμβατική θεραπεία ανάλογα με το αίτιο
Σύνδρομο Budd–Chiari	Απόφραξη ηπατικών φλεβών, ασκίτης, ηπατομεγαλία	Αντιπηκτικά, αγγειολογικές παρεμβάσεις, TIPS ή μεταμόσχευση σε επιλεγμένους ασθενείς
Ανεύρυσμα ηπατικής αρτηρίας	Κίνδυνος ρήξης και αιμορραγίας	Ενδαγγειακή ή χειρουργική αντιμετώπιση ανάλογα με την περίπτωση

Οι παθήσεις αυτές δεν απαιτούν όλες κλασική χειρουργική επέμβαση. Η αντιμετώπιση καθορίζεται από την αιμοδυναμική κατάσταση, την έκταση της απόφραξης και την υποκείμενη νόσο.

Ηπατεκτομή: βασικές αρχές και τεχνικές (ανοικτή, λαπαροσκοπική, ρομποτική)

Είδη εκτομών

Επέμβαση	Περιγραφή
Σφηνοειδής εκτομή	Αφαίρεση εντοπισμένης βλάβης χωρίς αναγκαστική τήρηση ανατομικών τμημάτων
Τμηματεκτομή	Αφαίρεση ενός λειτουργικού τμήματος
Αριστερή πλάγια τμηματεκτομή	Συνήθως αφαίρεση των τμημάτων II και III
Αριστερή ηπατεκτομή	Αφαίρεση του λειτουργικού αριστερού ήπατος, συνήθως των II–IV
Δεξιά ηπατεκτομή	Αφαίρεση των τμημάτων V–VIII
Μείζων ηπατεκτομή	Εκτομή τριών ή περισσότερων ηπατικών τμημάτων

Προεγχειρητικός σχεδιασμός

1. Απεικονιστική χαρτογράφηση της βλάβης και των αγγείων.
2. Εκτίμηση ηπατικής λειτουργίας και ενδεχόμενης πυλαίας υπέρτασης.
3. Υπολογισμός του μελλοντικού υπολείμματος ήπατος (FLR).
4. Εκτίμηση του κινδύνου μετεγχειρητικής ηπατικής ανεπάρκειας.
5. Σε επιλεγμένους ασθενείς με ανεπαρκές FLR, εξέταση τεχνικών αύξησης του υπολείμματος, όπως ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

• Αιμορραγία.
• Διαφυγή χολής.
• Ενδοκοιλιακό απόστημα.
• Θρόμβωση πυλαίας ή ηπατικών φλεβών.
• Ηπατική ανεπάρκεια μετά από ηπατεκτομή (post-hepatectomy liver failure).

Η επαρκής λειτουργία του υπολειπόμενου ήπατος είναι καθοριστικό στοιχείο της χειρουργικής ασφάλειας.

Μεταμόσχευση ήπατος

Αποτελεί θεραπευτική επιλογή για επιλεγμένους ασθενείς με μη αναστρέψιμη τελικού σταδίου ηπατική νόσο και για συγκεκριμένους ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Κύριες ενδείξεις

• Απορρυθμισμένη κίρρωση.
• Οξεία ηπατική ανεπάρκεια, σύμφωνα με τα κατάλληλα κριτήρια.
• Επιλεγμένες περιπτώσεις ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.
• Ορισμένες μεταβολικές ή χολοστατικές παθήσεις.

Βασικές αρχές

• Επιλογή και αξιολόγηση υποψηφίου.
• Εκτίμηση βαρύτητας, συχνά με MELD-Na ή το ισχύον σύστημα κατανομής μοσχευμάτων.
• Αξιολόγηση αντενδείξεων και συνοδών νοσημάτων.
• Μετεγχειρητική ανοσοκαταστολή και παρακολούθηση για απόρριψη, λοιμώξεις και αγγειακές ή χοληφόρες επιπλοκές

Τοπικές θεραπείες (όταν δεν είναι εφικτή η χειρουργική αφαίρεση ή η μεταμόσχευση)

• RFA (Καταστροφή με ραδιοσυχνότητες)
• MWA (Καταστροφή με μικροκύματα)
• Χημειοεμβολισμός
• Ραδιοεμβολισμός

ALPPS: Σταδιοποιημένη (2 σταδίων) ηπατεκτομή

για την αντιμετώπιση πολύ μεγάλων όγκων με πρόληψη της μετεγχειρητικής ηπατικής ανεπάρκειας

Στοχευμένες θεραπείες

Τα τελευταία χρόνια έχουν υπάρξει σημαντικές εξελίξεις όσον αφορά στη συστηματική θεραπεία της μη χειρουργήσιμης νόσου. Εφαρμόζονται στοχευμένες θεραπείες, όπως  ανοσοθεραπεία, μονοκλωνικά αντισώματα, αντιαγγειογενετικοί παράγοντες και αναστολείς τυροσινικών κινασών σε διάφορους συνδυασμούς που έχουν αυξήσει τις θεραπευτικές επιλογές, έχουν οδηγήσει σε μεγαλύτερο έλεγχο της νόσου και αύξηση της επιβίωσης.